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LE CIFRE DELL’HIV

Le cifre dell'hiv in Italia

I dati delle nuove diagnosi di HIV in Italia diffuse a novembre 2019 mostrano per la prima volta una diminuzione rispetto agli anni precedenti con una riduzione di circa il 20% rispetto al 2017. La riduzione interessa tutte le modalità di trasmissione, sia eterosessuali che MSM (Maschi che fanno Sesso con Maschi) ed è probabilmente da attribuire in modo principale all’efficacia delle terapie antiretrovirali ed alle nuove Linee Guida Terapeutiche che prevedono di iniziare la terapia precocemente dopo la diagnosi.

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Purtroppo continua ad aumentare la quota di persone (57% nel 2018) che scoprono di essere sieropositive molti anni dopo essersi infettate e vengono pertanto diagnosticate quando il loro sistema immunitario è già compromesso; questo è evidentemente l’effetto di una scarsa consapevolezza sulla diffusione ancora ampia di HIV nel nostro Paese e del rischio che si corre di contrarre l’HIV attraverso rapporti sessuali non protetti.

I giovani tra i 25 e i 29 anni costituiscono il gruppo maggiormente colpito in termini di incidenza, sottolineando l’urgenza di strategie di prevenzione mirate agli adolescenti ed ai giovanissimi. Dai dati emerge che l’offerta del test HIV in contesti informali (test in piazza, auto test, test in strada, easy test, test in sedi extrasanitarie) costituisce uno strumento prezioso per raggiungere i giovani e identificare nuove diagnosi.

In particolare tra gli stranieri si osserva invece una relativa stabilizzazione delle nuove diagnosi evidenziando una possibile vulnerabilità di questa popolazione nell’accesso ai servizi di assistenza per HIV.

L’HIV può restare asintomatico e silente per molti anni prima di dare qualche manifestazione rilevabile. Quindi, la prevenzione di questa infezione rimane prioritaria ancora oggi. Resta fondamentale l’uso del test HIV, da effettuare ogni qualvolta ci si sia esposti a rapporti sessuali non protetti con persone di cui non si conosce bene lo stato di salute, e dell’uso del preservativo, che in modo semplice e sicuro consente di proteggersi dall’HIV e da numerose altre infezioni sessualmente trasmesse.

Il Centro operativo AIDS (Coa) dell’Istituto superiore di sanità dal 1984 raccoglie i dati relativi alle notifiche di AIDS e dal 2008 i dati delle nuove diagnosi di infezione da HIV. Il “Supplemento del Notiziario dell’Iss (Volume 32 - Numero 10, Ottobre 2019) – Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2018” riporta i dati sulle nuove diagnosi di infezione da HIV e sui casi di AIDS segnalati in Italia aggiornati al 31 dicembre 2018.

Nel 2018, sono state effettuate 2.847 nuove diagnosi di infezione da HIV pari a 4,7 nuovi casi per 100.000 residenti. L’incidenza osservata in Italia è lievemente inferiore all’incidenza media osservata tra le nazioni dell’Unione Europea (5,1 nuovi casi per 100.000). Dal 2012 si osserva una diminuzione dei casi per tutte le modalità di trasmissione, specialmente al Nord e al Centro. Nel 2018, i casi più numerosi sono attribuibili a trasmissione eterosessuale (41%, specificamente: 23% maschi e 18% femmine), seguiti dai casi relativi ai maschi che fanno sesso con maschi (39%); le persone che usano sostanze stupefacenti rappresentano il 4% di tutte le segnalazioni. Il Registro Nazionale AIDS è attivo dal 1982; nel 2018 sono stati segnalati 661 casi di AIDS, pari a un’incidenza di 1,1 nuovi casi per 100.000 residenti. Oltre il 70% dei casi di AIDS segnalati nel 2018 era costituito da persone che non sapevano di essere HIV positive.

PUNTI CHIAVE

  • L’incidenza (casi/popolazione) delle nuove diagnosi di HIV mostra una diminuzione dal 2012, che diventa più evidente nel 2018.
  • La riduzione del numero di nuove diagnosi HIV nel 2018 è presente per tutte le modalità di trasmissione.
  • Nel 2018 l’incidenza più elevata di nuove diagnosi HIV si riscontra nella fascia di età 25-29 anni.
  • L’incidenza di nuove diagnosi HIV tra i giovani di età inferiore a 25 anni ha mostrato un picco nel 2017.
  • Tra le nuove diagnosi HIV, le principali modalità di trasmissione sono i rapporti eterosessuali e i contatti tra maschi che fanno sesso con maschi (MSM).
  • Tra i maschi, la maggior parte delle nuove diagnosi HIV è in MSM.
  • Dal 2012 al 2018 il numero di nuove diagnosi di infezione da HIV in stranieri rimane sostanzialmente stabile; al contrario, si osserva una costante diminuzione nei maschi italiani.
  • Nel periodo 2010-2018 è rimasta invariata la quota delle persone con una nuova diagnosi di infezione da HIV in fase clinica avanzata (bassi CD4 o presenza di sintomi).
  • Si osserva un lieve decremento del numero annuo delle nuove diagnosi di AIDS.
  • Il numero di decessi in persone con AIDS rimane stabile.
  • Rimane costante negli ultimi anni la proporzione delle persone con nuova diagnosi di AIDS che scopre di essere HIV positiva nei pochi mesi precedenti la diagnosi di AIDS

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L’HIV NEL MONDO

Le cifre dell'hiv nel mondo

I dati dell’UNAIDS sull’epidemia di HIV e AIDS nel 2017, stimano che a fronte di 36,9 milioni di persone che vivono con il virus, nel 2017 ci sono state 1,8 milioni di nuove diagnosi (1,6 milioni di adulti e 180.000 bambini con età inferiore ai 15 anni).

Nel 2017, 21,7 milioni di persone con l’HIV hanno avuto accesso alle terapie antiretrovirali (nel 2015 erano 17,1 milioni e nel 2010 7,7 milioni). Nel 2017 circa l’80% delle donne in gravidanza ha avuto accesso alle terapie antiretrovirali per prevenire la trasmissione fetale del virus.

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Il numero di decessi per anno continua a diminuire, principalmente per effetto delle terapie antiretrovirali combinate, passando da 1,9 milioni nel 2004 a 940.000 nel 2017. La riduzione della mortalità è in gran parte merito dei progressi nell’Africa sub-sahariana, in particolare nell’Africa Sud-Orientale dove vive il 53% della popolazione mondiale con l'HIV.

Ogni giorno vengono diagnosticate circa 5000 nuove infezioni da HIV di cui circa 500 tra i bambini con età inferiore ai 15 anni e circa 4400 tra gli adulti. Il 66% delle nuove infezioni si registra nell’area Sub-Sahariana.

I dati riportati dall’UNAIDS riferiscono che delle 36,9 milioni di persone che vivono con l’infezione da HIV, 35,1 milioni sono adulti, 18,2 milioni sono donne di età superiore ai 15 anni e 1,8 milioni sono bambini con meno di 15 anni.

I dati sulla diffusione delle nuove diagnosi nel 2017:

  • Africa Sud-Orientale: 800 mila (-30% tra il 2010 e il 2017)
  • Asia e Pacifico: 280 mila (-14% tra il 2010 e il 2017)
  • Africa Centro-Occidentale: 370 mila (-8% tra il 2010 e il 2017)
  • America Latina: 100 mila (-1% tra il 2010 e il 2017)
  • Caraibi: 15 mila (-18% tra il 2010 e il 2017)
  • Medio oriente e Nord Africa: 18 mila (+100% tra il 1997 e il 2017)
  • Europa dell’Est e Asia centrale: 130 mila (+100% tra il 1997 e il 2017)
  • Europa Occidentale e Nord America: 70 mila (-8% tra il 2010 e il 2017).

I dati sulla diffusione dei decessi correlati all’AIDS nel 2017:

  • Africa Sud-Orientale: 380 mila (-42% tra il 2010 e il 2017)
  • Asia e Pacifico: 170 mila (-39% tra il 2010 e il 2017)
  • Africa Centro-Occidentale: 280 mila (-24% tra il 2010 e il 2017)
  • America Latina: 37 mila (-12% tra il 2010 e il 2017)
  • Caraibi: 10 mila (-23% tra il 2010 e il 2016)
  • Medio oriente e Nord Africa: 9.800 (+11% tra il 2010 e il 2017)
  • Europa dell’Est e Asia centrale: 34 mila (nessuna variazione)
  • Europa Occidentale e Nord America: 13 mila (-36% tra il 2010 e il 2017).

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IL VIRUS DELL’HIV

HIV è un acronimo che sta per Human Immunodeficiency Virus e cioè Virus dell’Immunodeficienza Umana. E’ un virus che attacca e indebolisce il sistema immunitario - in particolare alcuni globuli bianchi, i linfociti T di tipo CD4 - e così l’organismo non riesce più a combattere infezioni e malattie. Infatti, minore è il numero di cellule CD4 e maggiori sono le probabilità di contrarre altre infezioni o tumori correlati alle infezioni. Se non adeguatamente trattato il virus dell’HIV distrugge talmente tante cellule CD4 da non poter più fronteggiare l’attacco da parte di virus, batteri, funghi, tumori.

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Se non si seguono terapie adeguate il virus dell’HIV, in genere, progredisce secondo tre fasi. La terapia può rallentare o prevenire la progressione da uno stadio all’altro e per questo è così importante che sia iniziata il più precocemente possibile.

Stadio 1: Infezione acuta da HIV

Dopo 2-4 settimane dal contagio si possono manifestare dei sintomi simil-influenzali - che possono durare anche qualche settimana- come febbre, brividi, eruzioni cutanee, sudorazione notturna, dolori muscolari, mal di gola, affaticamento, linfonodi ingrossati o ulcere alla bocca. E’ la risposta che si attiva nell’organismo quando si contrare un’infezione. In questo stadio le persone che hanno contratto il virus sono altamente infettive. Spesso non c’è la consapevolezza di aver contratto il virus, sia perché non sempre ci si sente male, sia perché si scambiano i sintomi per altro, sia perché non si pensa di essere stati esposti al virus. In questa fase l’infezione da HIV potrebbe ancora non comparire in un test. Attenzione: chi ha questi sintomi NON deve pensare subito di avere contratto l’HIV perché possono essere causati da molte altre malattie, influenza compresa. E’ importante non sottovalutarli dopo una potenziale esposizione all’HIV come, ad esempio, dopo un rapporto sessuale a rischio non protetto. L’unico modo per sapere se si è contratto il virus è sottoporsi al test. In questa fase potrebbe risultare inizialmente negativo (il cosiddetto ‘periodo finestra’ può durare da poche settimane a 3 mesi) e quindi deve essere ripetuto. Bisogna parlarne con il medico e informarlo del possibile rischio al quale si è stati esposti.

Stadio 2: Latenza clinica dell’HIV

E’ una fase in cui il virus è attivo ma si riproduce a livelli molto bassi. Spesso non ci sono sintomi e le persone non si rendono nemmeno conto di aver contratto il virus. Durante questa fase – se non si seguono adeguate terapie – le persone sieropositive possono trasmettere il virus. Quando la carica virale inizia a salire e il conteggio delle cellule CD4 a diminuire sensibilmente, significa che c’è una progressione e si sta entrando nell’ultimo stadio. In genere con l’aumentare dei livelli del virus nel corpo arrivano anche i primi sintomi. Spesso è in questa fase – alle porte del 3° stadio – che si inizia a sospettare di aver contratto il virus e si fa il test.

Se non si seguono adeguate terapie antiretrovirali il 2° stadio può anche durare un decennio oppure progredire più velocemente. Invece, le persone che seguono una terapia possono restare in questo stadio anche per diversi decenni. E’ importante ricordare che se si segue una terapia efficace così come è prescritta è possibile ottenere una carica virale non rilevabile e questo significa che non si può trasmettere il virus dell’HIV ad altri attraverso il sangue e/o i fluidi corporei.

Stadio 3: Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS)

L’AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) è la fase più grave dell’infezione da HIV perché il sistema immunitario è così seriamente danneggiato che si manifestano sempre più malattie gravi (infezioni opportunistiche) alle quali non riesce a fare fronte. La diagnosi di AIDS arriva quando la conta delle cellule CD4 scende al di sotto di 200cellule/mm o se si manifestano determinate malattie opportunistiche provocate da agenti patogeni che normalmente non interessano persone sane ma colpiscono chi ha un sistema immunitario fortemente compromesso. Non si parla più di ‘persone sieropositive’ ma di ‘malati di AIDS’. Senza un adeguato trattamento farmacologico in genere la sopravvivenza è di circa 3 anni. I sintomi più frequenti sono brividi, febbre, sudorazione, linfonodi ingrossati, debolezza e perdita di peso. Le persone con AIDS possono avere una carica virale molto alta ed essere, quindi, molto contagiose.

E’ possibile evitare di arrivare allo stadio di AIDS iniziando precocemente una terapia antiretrovirale.

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LA TRASMISSIONE DELL’HIV

L’HIV si trasmette solo attraverso i liquidi biologici (sangue, sperma e secrezione vaginali, latte materno) di persone che NON sono in terapia antiretrovirale efficace.

Quando il virus, contenuto in questi liquidi di una persona non in terapia antiretrovirale riesce ad entrare nell’organismo di un’altra persona attraverso ferite della pelle o attraverso le mucose (che si trovano all’interno del retto, della vagina, del pene e della bocca), avviene il contagio.

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Non è corretto parlare di ‘categorie di persone a rischio’ quanto piuttosto di ‘comportamenti a rischio’: scambiarsi l’uso di siringhe, farsi fare tatuaggi senza che si usino materiali monouso, avere rapporti sessuali non protetti per esempio espone maggiormente alla possibilità di contrarre il virus.

Trasmissione per via ematica: avviene attraverso trasfusioni di sangue infetto o attraverso lo scambio di siringhe o comunque aghi infetti. A partire dal 1990 nel nostro Paese i controlli sulle unità di sangue sono diventati stringenti e scrupolosi. Resta alto, invece, il rischio tra i tossicodipendenti che fanno uso di sostanze iniettive se si scambiano la siringa. A rischio qualunque pratica preveda l’uso di aghi se non si usano aghi sterili monouso e quindi agopuntura, mesoterapia, tatuaggi e piercing. E’ importante accertarsi che vengano adottate tutte le norme igieniche imposte dalla legge. L’HIV può vivere in un ago usato (a seconda della temperatura e di una serie di fattori) anche 42 giorni. Ma attenzione: in agguato non c’è solo l’HIV ma anche l’epatite B e C.

Trasmissione verticale madre-figlio: si può verificare in ogni momento durante la gravidanza, il parto o l’allattamento. Il rischio che una donna sieropositiva possa trasmettere il virus al figlio è circa del 20 per cento. Tuttavia, si può abbassare sensibilmente questa percentuale (fino al 2%) sottoponendo la donna a terapie adeguate durante la gravidanza e il neonato nei primi 6 mesi di vita. Tutte le coppie che desiderano un figlio dovrebbero valutare l’opportunità di inserire il test dell’HIV tra gli esami di screening prenatale.

Trasmissione per via sessuale: è la modalità di trasmissione più diffusa nel mondo del virus HIV sia nei rapporti eterosessuali che in quelli tra maschi che fanno sesso con maschi. Tutti i rapporti sessuali non protetti da preservativo possono essere a rischio di contagio di HIV se uno dei partner è sieropositivo e non è in terapia antiretrovirale efficace. La trasmissione avviene attraverso i liquidi biologici infetti (secrezioni vaginali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue) e le mucose, anche se non ci sono ferite. Tutte le pratiche che possono provocare lesioni alle mucose genitali aumentano il rischio di contagio e per questo i rapporti anali sono da considerarsi a maggior rischio. Non bisogna, comunque, dimenticare che oltre al virus dell’HIV ci sono almeno altri 30 tipi di infezioni sessualmente trasmesse per le quali è bene proteggersi utilizzando il preservativo. Alcune malattie sessualmente trasmissibili come gonorrea, clamidia, sifilide, papillomavirus umano, herpes genitale, ad esempio, triplicano le probabilità di contrarre l’HIV se si hanno rapporti sessuali non protetti con una persona sieropositiva che non è in terapia antiretrovirale efficace e questo perché alcune malattie provocano ferite o piaghe che rendono più facile l’ingresso dell’HIV nel corpo, altre provocano un’infiammazione che aumenta il numero delle cellule che possono diventare un bersaglio per l’HIV. Ma non solo: una persona sieropositiva che non è in terapia antiretrovirale efficace e ha una malattia sessualmente trasmessa ha il triplo delle possibilità di trasmettere l’HIV perché ha una maggiore concentrazione di HIV nel liquido seminale e nei fluidi genitali.

COME NON SI TRASMETTE IL VIRUS:

L’HIV non sopravvive molto al di fuori dell’organismo umano e non è in grado di riprodursi fuori dall’uomo. Il virus non si trasmette attraverso la saliva, i baci, stringendosi la mano, scambiandosi un bicchiere o le posate o i piatti. Non si trasmette attraverso la tosse, le lacrime, il sudore, l’urina e le feci e quindi non si trasmette scambiandosi asciugamani, lenzuola, frequentando palestre, piscine, docce, bagni o con la puntura di insetti. Tutto questo significa che il virus non si trasmette semplicemente frequentano dei luoghi pubblici, andando al ristorante o salendo su un mezzo di trasporto o entrando in una classe. Non ha senso un atteggiamento discriminatorio nei confronti delle persone sieropositive.

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IL TEST DELL’HIV

Il test dell'hiv

Il test è l’unico modo per sapere con certezza se si è o meno contratto l’HIV. Spesso si rimanda il più possibile il momento di sottoporsi al test, per leggerezza o per paura, non rendendosi conto che, invece, conoscere il proprio stato sierologico è la strada migliore sia per iniziare il più precocemente le terapie che per prendere provvedimenti anche nei confronti del partner.

Il test consiste in un prelievo di sangue come quello che si effettua per i normali esami di routine. In Italia c’è una legge che garantisce che il test dell’HIV si può effettuare solo con il consenso della persona interessata e che non è mai obbligatorio. Ma se si sono tenuti comportamenti a rischio è bene eseguirlo in modo che, se fosse positivo, si possono prima possibile adottare le strategie terapeutiche adeguate.

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Il test si può fare nelle strutture pubbliche o nei laboratori accreditati o anche privatamente (in questo caso i costi sono a carico dell’interessato). Nella maggior parte dei servizi sanitari del nostro Paese non serve ricetta medica, è gratuito e anonimo e il risultato può essere ritirato solo dalla persona interessata. La tutela della riservatezza della persona assistita è regolata da una legge (135/90) e in ogni provincia esiste almeno un centro dove il test può essere eseguito in forma anonima e gratuita. Le persone straniere – anche senza permesso di soggiorno – possono sottoporsi al test con le stesse modalità e condizioni dei cittadini italiani.

Periodo finestra

Tra il momento del contagio e il momento in cui il virus diventa rilevabile con il test si chiama ‘periodo finestra’ e può durare qualche settimana come tre mesi. Per questo se si pensa di aver avuto un comportamento a rischio e il test dovesse risultare negativo è bene ripeterlo.

In ogni caso esistono diversi tipi di test e ognuno è in grado di dare risposte certe con un periodo finestra differente, per questo è bene parlarne con il medico.

Test rapidi

Si comprano in farmacia e si possono eseguire autonomamente perché basta una goccia di sangue dal dito. In caso di risultato dubbio o positivo è comunque necessaria una conferma attraverso un test con sangue venoso e quindi con un prelievo. Anche questi test hanno un periodo finestra indicato dall’azienda produttrice.

Quando fare il test

Bisogna eseguire il test se si sono avuti rapporti sessuali non protetti da preservativo con un partner del quale non si conosce lo stato sierologico; se si vuole avere una relazione stabile e non si vuole fare uso del preservativo per essere sicuri del proprio stato sierologico; in caso di violenza sessuale, con penetrazione; prima di una gravidanza o appena iniziata; se ci sono altre malattie sessualmente trasmissibili; se si è fatto uso di siringhe o strumenti per droghe iniettive già usate da altri; in caso di piercing o tatuaggi o trattamenti estetici in situazioni dove non si sono usati aghi sterili monouso.

I minorenni

Attualmente la legge italiana – come quella di altri Paesi - non consente ad un minorenne di sottoporsi al test senza il consenso dei genitori. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, così come molte Associazioni, hanno chiesto con forza di adottare norme e strategie per permettere ai minori di accedere al test senza il consenso dei genitori o comunque dei tutori. Il Ministero della Salute sta lavorando in comunione d’intenti con l’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza per mettere a punto una norma che consenta al minore l’accesso al test per l’HIV e per le infezioni sessualmente trasmissibili in un contesto protetto e dedicato nell’ambito del SSN anche senza il consenso dei genitori/tutori.

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LA PREVENZIONE DALL’HIV

La prevenzione dall'hiv

Ad oggi non esiste un vaccino per l’HIV. Ma si possono mettere in atto una serie di comportamenti per ridurre e addirittura annullare, il rischio di contrarre il virus e anche per non essere causa di trasmissione del virus: infatti, le persone sieropositive che assumono correttamente una terapia antiretrovirale efficace possono rendere la carica virale così bassa da non essere nemmeno rilevata dal test (carica virale non rilevabile) e così non hanno alcun rischio di trasmettere il virus ad un partner anche durante un rapporto sessuale non protetto.

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  • Non scambiarsi siringhe e pretendere aghi monouso. Evitare sempre l’uso di siringhe in comune, aghi o qualsiasi altro materiale se si fa uso di droghe iniettive. Nel caso di piercing, tatuaggi, trattamenti estetici, ecc. accertarsi sempre che siano rispettate le norme igienico-sanitarie fissate per legge e che si utilizzino strumenti monouso o comunque opportunamente trattati.
  • Nel caso di rapporti occasionali (vaginali, anali, orogenitali) utilizzare sempre il preservativo sin dall’inizio del rapporto sessuale e per tutta la sua durata. Non bisogna usare lubrificanti oleosi perché potrebbero favorire la rottura del preservativo.
  • Coito interrotto, pillola, spirale e diaframma sono metodi anticoncezionali ma non evitano il contagio con l’HIV o altre malattie sessualmente trasmesse così come sono inefficaci le lavande vaginali, anche dopo il rapporto.
  • La PrEP (profilassi pre-esposizione) è una profilassi che avviene attraverso una terapia farmacologica con una combinazione di farmaci attivi contro l’HIV da assumere con regolarità per evitare che una persona possa contrarre il virus dell’HIV. E’ indicata per le persone che sono ad elevato rischio di contrarre il virus. Per essere davvero efficace è importante che sia assunta correttamente come prescritta e che la persona sia seguita da un infettivologo sia per tenere sotto controllo eventuali effetti collaterali (pur se rari) sia per monitorare la presenza di infezioni sessualmente trasmissibili.
  • La PEP (profilassi post-esposizione) consiste nell’assumere medicinali antiretrovirali dopo essere stati esposti all’HIV, anche potenzialmente, per prevenire l’infezione. E’ utilizzata solo in situazioni di emergenza ed entro 48 ore dal possibile contagio. Se correttamente somministrata si è dimostrata efficace ma non nella totalità dei casi. Viene utilizzata in casi emergenziali come, ad esempio, la rottura del preservativo durante un rapporto sessuale a rischio, o nel caso ci si sia feriti con materiale infetto o nei casi di aggressione sessuale. Bisogna rivolgersi al Pronto soccorso di un grande ospedale o al reparto di infettivologia più vicino e parlarne con il medico.

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LE TERAPIE ANTIRETROVIRALI

Attualmente non esiste ancora una cura che consente la guarigione dall’infezione ma ci sono terapie efficaci in grado di tenerla sotto controllo. Attraverso l’uso delle terapie una persona sieropositiva ha un’aspettativa di vita simile a quella di una persona non infetta, con una buona qualità di vita e se raggiunge e mantiene la non rilevanza della carica virale non è contagioso. Ma è importante che la terapia inizi prima possibile e che ci sia un’ottima aderenza da parte del paziente.

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Numerose classi di farmaci antiretrovirali vengono utilizzate nei protocolli della terapia antiretrovirale ( Farmaci antiretrovirali). Una classe inibisce l'entrata di HIV, e le altre inibiscono 1 dei 3 enzimi di cui il virus ha bisogno per replicare all'interno della cellula umana; 3 classi inibiscono la trascrittasi inversa, bloccando la sua attività DNA polimerasica RNAdipendente e DNA-dipendente.

  • Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTI) vengono fosforilati, formando metaboliti attivi che competono per l'incorporazione nel DNA virale. Essi inibiscono in maniera competitiva l'enzima trascrittasi inversa di HIV, interrompendo la sintesi delle catene di DNA.
  • Gli inibitori nucleotidici della trascrittasi inversa (nucleotide reverse transcriptase inhibitors, NRTI) inibiscono l'enzima virale con meccanismo analogo agli nRTI, ma non necessitano della fosforilazione intracellulare.
  • Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI) legano direttamente l'enzima.
  • Gli inibitori delle proteasi (Protease Inhibitors, PI) inibiscono la proteasi virale, enzima cruciale per la maturazione delle particelle di HIV dopo la loro gemmazione dalle cellule infettate.
  • Gli inibitori di ingresso,inclusivi degli inibitori della fusione della membrana virale e cellulare, interferiscono con il legame di HIV al recettore primario, CD4, o ai co-recettori chemochinici, quali CCR5; il legame del virus a CD4 e recettore chemochinico è indispensabile per l'infezione cellulare. Per esempio, gli inibitori di CCR-5 prevengono l'ingresso del virus bloccando il co-recettore cellulare. Gli inibitori dell'integrasi prevengono l'integrazione del DNA provirale nel DNA umano. (referenze Manuale MSD)

I farmaci antiretrovirali hanno principalmente due obiettivi:

Ridurre la carica virale (la quantità di RNA) dell’HIV nel sangue a tal punto da raggiungere valori non rilevabili con il test e riportare la conta dei CD4 a livelli normali in modo che il sistema immunitario possa fronteggiare gli attacchi esterni.

Quanto più rapidamente si inizia il trattamento con i farmaci antiretrovirali, tanto più velocemente aumenta il numero dei CD4. E’ importante una diagnosi precoce, prima che la conta della cellule CD4 diminuisca troppo. Il trattamento con i farmaci va iniziato subito dopo la diagnosi, non bisogna attendere segni di malattia o un certo livello di CD4.

Quando questi farmaci si utilizzano da soli immancabilmente si sviluppa una resistenza che può iniziare da pochi giorni a diversi mesi dopo l’inizio della terapia.

Solitamente i farmaci vengono usati in combinazione di due o più molecole (terapie antiretrovirali in combinazione, CART) perché questa strategia si è dimostrata particolarmente efficace in quanto le combinazioni sono più potenti nel ridurre la quantità di HIV nel sangue e aiutano a prevenire lo sviluppo di resistenze. Inoltre, alcuni farmaci aumentano i livelli ematici di altri farmaci contro l’HIV rallentandone l’eliminazione dall’organismo e, quindi, aumentandone l’efficacia.

L’importanza dell’aderenza. Queste terapie sono efficaci solo se assunte in maniera regolare. Saltare le dosi consente al virus di replicarsi e di sviluppare resistenza. Si tratta di terapie da assumere per tutta la vita e per quanto possa essere stancante è importante non smettere e non prendersi periodi di ‘vacanza’ perché questo facilita l’insorgere della farmacoresistenza oltre a consentire all’HIV di riprendere la sua corsa.

Gli effetti collaterali. I farmaci antiretrovirali possono avere effetti avversi severi. Alcuni di questi, soprattutto anemia, epatite, insufficienza renale, pancreatite, e intolleranza al glucosio possono essere individuati mediante esami del sangue già in fase asintomatica. I pazienti devono essere controllati periodicamente, sia clinicamente che mediante un adeguato approccio laboratoristico (emocromo; esami ematochimici per iperglicemia, ipertrigliceridemia, danno epatico e pancreatico, e funzionalità renale; esami delle urine), specialmente dopo che iniziano una nuova terapia o sviluppano sintomi inspiegabili.

Gli effetti metabolici si manifestano con sindromi correlate fra loro di lipodistrofia, iperlipidemia e insulino resistenza. Il grasso sottocutaneo viene comunemente ridistribuito dalla faccia e dalle estremità al tronco, al collo, al petto e all'addome, un effetto cosmetico in grado di stigmatizzare e causare notevole sconforto ai pazienti. Iniezioni di collagene o di acido polilattico possono essere di aiuto per il trattamento delle rughe e scanalature del viso. Obesità centrale, iperlipidemia e insulino resistenza, che insieme costituiscono la sindrome metabolica, aumentano il rischio di infarto miocardico, ictus e demenza.

Tutte le classi di antiretrovirali possono probabilmente causare questi effetti metabolici ma gli inibitori delle proteasi (Protease Inhibitors, PI) sono quelli più chiaramente coinvolti. Alcuni vecchi farmaci antiretrovirali, come ritonavir o D4T, comunemente hanno effetti metabolici. Altri, come tenofovir disoproxil fumarato, etravirina, atazanavir o darunavir (anche in combinazione con ritonavir a basso dosaggio), raltegravir e maraviroc, sembrano avere piccoli o minimi effetti sui livelli di lipidi.

I meccanismi degli effetti metabolici sembrano essere multipli; uno di questi è la tossicità mitocondriale. Rischio di effetti metabolici (maggiore con inibitori della proteasi) e di tossicità mitocondriale (più alto con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa [nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTI]) varia a seconda della classe di farmaci e dei farmaci nelle diverse classi (p. es., tra gli NRTI, la probabilità maggiore si riscontra con d4T).

Gli effetti metabolici sono dose-dipendenti e spesso iniziano durante i primi 1-2 anni di trattamento. L'acidosi lattica è infrequente ma può essere letale. La steatosi epatica non alcolica viene sempre più riconosciuta tra i pazienti che vivono con l'HIV. Alcuni farmaci antiretrovirali di prima generazione hanno causato la steatosi e, al diminuire del loro uso, l'incidenza di steatosi è diminuita. Nondimeno, anche con i farmaci antiretrovirali di nuova generazione, sembra esserci il rischio di steatosi.

Gli effetti a lungo termine e la gestione ottimale delle alterazioni metaboliche non sono chiari. Possono essere utili farmaci ipolipemizzanti (statine) e farmaci che aumentino la sensibilità insulinica. Ai pazienti deve essere consigliato di mantenere una dieta sana e un'attività fisica regolare come modi per contribuire a promuovere la salute. Le complicanze ossee della terapia antiretrovirale comprendono osteopenia e osteoporosi asintomatiche, piuttosto frequenti. Raramente, la necrosi avascolare di grandi articolazioni quali anca e spalla provoca dolore acuto e disfunzionalità articolare. I meccanismi alla base delle complicanze ossee sono poco conosciuti.

Interazione tra farmaci. Se si segue una terapia antiretrovirale è importante prima di assumere qualsiasi altro farmaco informare il medico perché potrebbero esserci delle interazioni che potrebbero anche diminuire l’efficacia della terapia.

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UNDETECTABLE = UNTRASMITTABLE (U=U)

U=U ( Undetectable=Untrasmittable) e cioè ‘non rilevabile=non trasmissibile’. E’ lo slogan con il quale nel 2016 viene lanciata una campagna promossa da Prevention Acces Campaign alla quale aderiscono rapidamente Associazioni di tutto il mondo e anche il CDC americano (il centro per il controllo e la prevenzione delle malattie). Il fatto che le persone sieropositive con carica virale soppressa non potessero trasmettere sessualmente il virus era una cosa nota alla comunità scientifica sin dall’inizio degli anni duemila ma è con gli studi successivi, sempre più grandi, che si ha la conferma. Nel 2017 la dichiarazione pubblica del CDC segna un momento importante nella lotta all’HIV.

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Le persone sieropositive che seguono una terapia antiretrovirale efficace così come prescritta, con regolarità, riducono la quantità di HIV nel corpo (ovvero la carica virale) a tal punto da non essere più rilevabile dal test HIV. Questo significa che il sistema immunitario si mantiene attivo e in grado di resistere all’attacco di altri virus e malattie ma anche che la persona sieropositiva non è più in grado di trasmettere il virus anche durante rapporti sessuali non protetti. Infatti, il rischio di contagio nel caso di carica virale non rilevabile da almeno 6 mesi è inesistente o insignificante, purché ci sia un’aderenza massima alle terapie.

Ottenere e mantenere nel tempo, una carica virale non rilevabile è la strategia migliore che una persona con HIV possa fare per la propria salute e per quella dei propri partner. In questo modo la terapia antiretrovirale ha assunto non solo il ruolo di cura del virus ma anche di importante strategia di prevenzione.

Non tutti coloro che prendono una terapia antiretrovirale ottengono una carica virale non rilevabile, circa un terzo non riesce a mantenere questa condizione. E’ fondamentale assumere la terapia come prescritto, anche saltare alcune dosi può far aumentare di nuovo la carica virale e quindi il rischio di trasmettere il virus.

Alcune persone che seguono in modo aderente una terapia antiretrovirale efficace ottengono una carica virale non rilevabile in tempi rapidi, altri ci possono impiegare fino a 6 mesi. E’ importante tenere sotto controllo la situazione sottoponendosi al test secondo le indicazioni del medico.

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